Quand la toxicomanie se conjugue au féminin

Reconstruire la confiance chez les femmes rompues par le système demande de la patience et de l’humilité | Photo : Miss Nuchwara Tongrit

Dans un système de santé où la standardisation prime souvent, certains parcours défient les normes et enrichissent la pratique médicale d’une humanité rare. Dre Dominique Lefebvre, médecin de famille pratiquant depuis janvier 2024 à la Clinique Quorum, au Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (CRAN) et à la Clinique Relais à Montréal, en est l’exemple parfait. Issue de l’Université Laval, elle consacre entre autres sa carrière à la santé des femmes et à la médecine des toxicomanies avec une sensibilité forgée par un itinéraire sinueux. À travers cet entretien, elle partage non seulement son quotidien, mais aussi une vision bienveillante qui invite à repenser notre approche face aux personnes marginalisées.

Un parcours semé d’embûches : écouter sa voix intérieure

« J’ai débuté ma formation en médecine en 2011 à l’Université Laval. J’arrivais du cégep, donc mon expérience scolaire et professionnelle était limitée, je ne me connaissais pas beaucoup. » Ainsi commence le récit de D^re Lefebvre avec une franchise désarmante. Les premières années sont marquées par un sentiment d’imposteur tenace : elle se compare constamment aux autres, se questionne sur sa place dans le programme. Fascinée par la psychiatrie, elle trouve les autres branches de la médecine bien moins inspirantes.

L’externat accentue la crise : « Après quelques mois d’externat, j’ai craqué; je ne me reconnaissais plus et je n’avais plus la force d’avancer. » Avec l’accord de sa faculté, elle prend une année sabbatique pour prendre du recul. Direction Montréal, où elle complète un certificat en Communications à l’UQÀM. « Je trouvais que la médecine était trop cartésienne, qu’il manquait de créativité, de projets, etc. » D^re Lefebvre termine tout de même son externat, mais snobe la résidence pour un baccalauréat ès arts par cumul et un poste de conceptrice-rédactrice dans une agence créative. « J’ai travaillé […] pendant un an, c’était l’emploi de rêve que je visais, donc j’étais satisfaite et soulagée. »

« Après un an, j’ai à nouveau senti ma flamme s’éteindre. Je trouvais difficile d’exploiter ma créativité tous les jours pour des projets ou des entreprises qui n’avaient pas les mêmes valeurs que moi. » La pandémie agit comme un catalyseur. Témoin du courage de ses anciennes et anciens collègues médecins « allant au front et mettant leur vie en danger pour soigner les gens », elle ressent l’appel d’aider avec ses acquis en santé. Elle intègre la Direction régionale de santé publique (DRSP) de Montréal pour un an en prévention et contrôle des infections (PCI), soutenant les CHSLD et les congrégations religieuses lors d’éclosions. « C’est là que j’ai constaté qu’il était possible d’agencer créativité et stratégie pour répondre à des besoins vitaux et faire une différence dans la vie des gens. Ça m’a donné envie de revenir en médecine pour venir en aide aux plus vulnérables. »

Elle débute sa résidence en médecine familiale à l’été 2021. Avec le recul, ce détour s’impose comme salvateur : « Je pense que j’avais besoin de faire un grand détour personnel et professionnel pour enfin trouver ma place en médecine. Je me suis écoutée, je suis allée au fond des choses et ça m’a permis d’y voir plus clair. Maintenant, j’ai ma pratique de rêve en médecine familiale et en médecine des toxicomanies et je ne me vois plus faire autre chose. » Son épuisement passé aiguise son empathie en santé mentale, la rendant d’autant plus apte à soutenir sa patientèle.

L’élément déclencheur a été son arrivée à Montréal en 2015. Ayant grandi en banlieue de Québec, « je n’étais pas tout à fait consciente de mes privilèges et je n’avais pas été confrontée à beaucoup de gens démunis. » Logeant au sein des résidences de l’UQAM, elle traverse quotidiennement Berri-UQAM : « J’ai alors vu un nombre important de personnes en situation d’itinérance qui étaient en état de consommation ou qui semblaient avoir des enjeux de santé mentale. Ça m’avait touchée, car autant j’adorais Montréal pour son côté ouvert, divertissant et coloré, autant je constatais à quel point certaines personnes étaient délaissées dans cette même ville au point de tout perdre et personne ne semblait vraiment s’en soucier. »

C’est une semaine d’observation en toxicomanie au Centre de réadaptation en dépendance de Québec avec son amie, D^re Ann-Sophie Allard, qui scelle son choix en 2021. « Elle a eu la gentillesse et la générosité de m’accueillir […] et c’est là que j’ai compris qu’il pouvait s’agir d’une pratique pour moi. L’intérêt pour la psychiatrie y trouve écho, vu les comorbidités mentales fréquentes, tout comme le plaisir d’aborder des tabous sans jugement : « En adoptant une posture exempte de jugement, je constate que les gens s’ouvrent davantage, me permettant d’établir une bonne relation thérapeutique. À la longue, c’est notamment cette relation qui permet aux gens marginalisés de se sentir en confiance de consulter quand ils en ont besoin, de prendre soin de leur santé, d’acquérir une meilleure qualité de vie et d’éviter des décès prématurés par surdose, d’infection majeure ou autre. »

Un quotidien rythmé par l’équilibre et l’engagement

« Je fais de la pratique de bureau en GMF la majorité du temps à la Clinique Quorum, mais je fais aussi de la médecine des toxicomanies au CRAN et à la Clinique Relais environ un à deux jours par semaine. » Depuis son bureau, elle évalue une panoplie d’enjeux physiques, se concentrant sur la santé mentale, sexuelle et trans. Au CRAN et à Relais, ce sont des suivis externes pour des troubles d’usage opioïdes, d’alcool, de stimulants ou de benzodiazépines. Elle enseigne ponctuellement le cours de Médecine sociale et engagée aux externes de l’Université de Montréal : « C’est un cours sous forme de discussion en petits groupes dans lequel on aborde des thèmes comme les déterminants sociaux de la santé, les facteurs qui rendent les patientes et patients plus vulnérables, les préjugés et les difficultés dans la relation thérapeutique ainsi que les limites de notre système de soins. »

Chaque journée exige un arbitrage subtil. « Un des principaux défis pour moi, c’est de tracer la ligne entre la flexibilité et le cadre. D’un côté, je veux être ouverte et flexible pour que mes soins soient ajustés à ma clientèle qui est souvent désorganisée et donc rejetée des soins, mais d’un autre côté, je veux établir un cadre thérapeutique prévisible, cohérent et sécuritaire pour ne pas nuire à la personne. » En toxicomanie, chaque décision implique des risques concrets; trop de rigidité éloigne les patientes et les patients du suivi et les expose à la surdose, puis un laxisme excessif freine leur réhabilitation ou majore les dangers des traitements comme la méthadone ou la buprénorphine. « Heureusement, je suis soutenue par une équipe multidisciplinaire ultra compétente au CRAN et à Relais, ce qui m’aide à prendre des décisions éclairées et personnalisées pour chaque personne selon la situation, car c’est en les connaissant bien qu’on est le plus en mesure de les aider. »

Malgré ces tensions, sa motivation reste intacte. Les personnes qu’elle suit, souvent rejetés par leur famille, l’école, le travail ou le système médical voient leur vie basculer une fois la dépendance stabilisée. Les soins deviennent une porte vers la réinsertion : aide au logement, à l’emploi et aux revenus. « C’est comme un pouvoir magique; je peux redonner un peu d’autodétermination à des gens qui ont beaucoup souffert dans (et de) notre système. » Elle invite à relativiser les préjugés : « notre société tolère les petites dépendances quotidiennes, comme le téléphone, l’alcool et le café, mais stigmatise violemment celles qui déraillent, oubliant que la toxicomanie n’est qu’un mécanisme d’adaptation à une réalité impitoyable. »

Toxicomanie féminine : quand la dépendance croise trauma et précarité

La dépendance avancée rime avec précarité financière extrême. Sans emploi viable, alourdies par des traumatismes cumulés, un faible bagage scolaire ou une judiciarisation, beaucoup de femmes se tournent vers le travail du sexe, une option perçue comme accessible. Ce choix, à son tour, entretient la consommation, créant un cercle vicieux où ITSS et violences physiques, psychologiques ou sexuelles s’ajoutent aux risques. Les trajectoires restent similaires à celles des hommes : opioïdes initiés en contexte médical ou récréatif qui finissent par anesthésier un mal-être profond, gérant ainsi les émotions et la réalité par l’évasion. Mais une grossesse peut venir tout chambouler, forçant à réévaluer les traitements et les ambitions; la buprénorphine injectable, par exemple, devenant contre-indiquée.

Beaucoup de patientes portent les stigmates d’abus infantiles qui se prolongent dans des relations toxiques à l’âge adulte. Sortir d’une relation avec un conjoint ou même d’un ami violent s’avère herculéen, tout en étant amplifié par l’endettement, la désorganisation et la crise du logement.

Le système, quant à lui, montre ses failles flagrantes. Les ressources d’hébergement pour femmes font cruellement défaut, alors que l’itinérance fragilise autant qu’elle naît de la dépendance. Non seulement l’itinérance est en hausse chez les femmes[i] [ii], mais il s’agit d’une expérience particulièrement violente pour elles et pour les personnes issues de la diversité de genre[iii]. Ces personnes sont plus à risque de se faire intimider, voler, battre ou agressées sexuellement. Parfois, un bon samaritain leur offre un toit où se réchauffer, mais il peut s’avérer contrôlant ou violent et peut demander des services sexuels en échange. Le cycle de la violence repart ainsi de plus belle. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle certaines femmes refusent de fréquenter les refuges mixtes[iv].

Sans surprise, les recours aux soins butent sur la peur du jugement, l’ignorance des ressources, le déni, l’absence de médecins de famille, la crainte d’une intervention de la DPJ ou l’étau d’une relation abusive. « Autant de raisons que de femmes, je dirais », tranche D^re Lefebvre.

Pourtant, l’espoir persiste dans les liens familiaux. Vouloir un enfant, conserver la garde ou soutenir sa famille se révèlent des moteurs formidables, comblant le vide existentiel qui alimente souvent la dépendance. D^re Lefebvre mise là-dessus quand cette valeur résonne chez ses patientes.

Clinique bienveillante : patience et réduction des méfaits

Face à ces complexités, l’approche se doit d’être humaine avant tout. Une posture sans jugement et bienveillante ouvre les portes, comme aborder la santé mentale, dépister les ITSS et de proposer la PrEP dans le contexte du travail du sexe. Le rythme s’ajuste aussi : loin de la mécanique rapide de la médecine générale, la toxicomanie exige du temps pour sonder les années d’inégalités accumulées. « On a parfois l’impression de faire des pas de tortue, mais pendant ce temps, la relation thérapeutique et la confiance de la personne se développent, les nouvelles habitudes de vie saines se consolident et c’est là qu’une guérison plus durable peut prendre forme. »

Reconstruire la confiance chez les femmes rompues par le système demande de la patience et de l’humilité. La méfiance pousse au mensonge protecteur, une réaction logique face à des soins défaillants passés. « En tant que médecin de famille, le défi est donc de ne pas prendre [les mensonges] personnel et de continuer d’offrir des soins sécuritaires et de qualité. »D^re Lefebvre se méfie des diagnostics hâtifs de trouble de personnalité limite chez les femmes ou les personnes LGBTQIA2S+, souvent des vestiges de consultations chaotiques à l’urgence : ces étiquettes biaisent le contre-transfert et dégradent les soins.

Deux objectifs guident sa démarche, soit de prévenir le décès et d’aider ces femmes à améliorer leur qualité de vie, tout en leur redonnant le contrôle sur leur existence. Pour ce faire, la réduction des méfaits se place en première ligne avec la distribution de matériel stérile et de trousses de naloxone, des conseils sur des techniques sécuritaires, des signatures de formulaires pour diverses ressources sociales et de transport médical, ainsi que de l’acupuncture au CRAN pour soulager les douleurs chroniques et les envies impérieuses de consommer. Ce sont tous des gestes simples qui allient pragmatisme et alliance.

Périnatalité : limites et ressources phares

D^re Lefebvre ne pratique pas la périnatalité directement et oriente ses patientes vers des programmes comme Rond-Point à Montréal, dont elle salue la qualité de prise en charge de femmes enceintes vivant avec une dépendance. Elle explique qu’une prise en charge périnatale adaptée est nécessaire pour prévenir et gérer certaines complications possibles, comme le sevrage néonatal, ainsi que pour accompagner les familles après la naissance.

Elle nuance néanmoins que malgré ces initiatives prometteuses, une certaine stigmatisation persiste au sein du système de santé envers ces mères et futures mères toxicomanes. D’un autre côté, l’annonce d’une grossesse, ou encore l’intervention précoce de la DPJ peut également catalyser le changement, comme pour un couple qu’elle suit au CRAN qui s’est complètement sevré grâce à ces leviers. Concilier la protection de l’enfant avec une approche non punitive reste délicat : « Si on perçoit un danger pour l’enfant, notre devoir est de signaler. » D^re Lefebvre croit que l’on doit mettre en place un accompagnement plus adapté de traitements agonistes aux opioïdes et un accès élargi à des programmes comme Rond-Point et Portage mère-enfant.

Vers une médecine alliée et genrée

Pour transformer les soins, D^re Lefebvre plaide pour que la dépendance féminine soit perçue comme écho de traumas et de violences avec des médecins alliés et confiants face à un système parfois répressif. Une sensibilité au genre s’impose : respecter les pronoms des personnes trans et non binaires surreprésentées en dépendance[v] [vi] , tout en explorant les orientations et les pratiques, comme la consommation plus fréquente de la crystal meth chez certains hommes homosexuels, par exemple, et optimiser le dépistage des ITSS. Un message clair qu’elle souhaite transmettre aux médecins est que « Toute personne a droit au respect et à des soins de qualité. Si le système de soin abandonne les personnes ayant un trouble de consommation, il ne leur reste plus rien pour se raccrocher à la société et c’est tout le monde qui finit par en écoper. »

Aux femmes en souffrance : l’espoir existe

« Des traitements et des ressources existent! Dans le doute, si on ne sait pas par où commencer, on peut d’abord contacter le service du 211. […] On peut aussi discuter directement de ses enjeux de consommation à son médecin, à son IPS, à des personnes dans le milieu du travail social, ou encore communiquer directement avec un Centre de réadaptation en dépendance (CRD) ou un CLSC dans sa région. » Quant aux opioïdes, elle démystifie le sevrage en le décrivant avec des symptômes équivalents à une triade infernale de gastro-grippe-crise de panique et vante les traitements par agonistes pour stabiliser, recentrer et sauver des vies.

Ce témoignage rappelle que la médecine familiale engagée peut transformer des vies brisées en trajectoires d’espoir.

À PROPOS DE L’AUTRICE

Wahiba Belgacem est une externe senior à l’Université de Montréal. Elle s’intéresse plus particulièrement à la médecine familiale, à la santé des femmes, à la justice sociale et à l’accessibilité aux soins. Sensible aux réalités vécues par les populations vulnérables, elle porte un intérêt particulier aux déterminants sociaux de la santé ainsi qu’aux approches de soins humaines et non stigmatisantes. À travers l’écriture, elle souhaite contribuer à ouvrir le dialogue sur des réalités complexes, souvent invisibilisées, et à rapprocher les savoirs cliniques des expériences vécues sur le terrain.