L’art de l’eumétrie médicale

L’art de l’eumétrie médicale

L’allégorie vient du penseur allemand du XIXe siècle Arthur Schopenhauer : « Nous sommes tous dans la relation avec autrui comme des porcs-épics en plein hiver. » Ainsi les porcs-épics se rapprochent parce qu’ils ont froid, se réchauffent un peu, mais dès qu’ils sont trop proches, les pics des autres les blessent, ils s’éloignent et répètent ce manège. Le plus contemporain penseur français Michel Onfray reprend cette image pour illustrer sa notion d’eumétrie, soit de « bonne distance » dans les relations amoureuses. Je me permets de l’utiliser pour décrire ce qu’est souvent – ou du moins ce que devrait être plus souvent, selon le romancier Martin Winckler et le médecin interviewé pour cette chronique, Yves Lambert –, la relation entre le médecin et la médecine.

D’abord, le livre. La maladie de Sachs (1998) est le deuxième roman de Martin Winckler, le pseudonyme de l’omnipraticien Marc Zaffran, qui a pratiqué dans les campagnes françaises un bon moment avant de venir s’installer au Québec et de devenir enseignant à l’Université de Montréal. Il y renoue avec le personnage de l’omnipraticien Bruno Sachs créé dans le roman de 1989 La vacation, qui traitait surtout de l’IVG. L’auteur y pose cette question fondamentale : pendant que Bruno Sachs traite les maladies des autres, qui traite sa maladie, à lui? Sa maladie, c’est le fait d’être médecin en tant que tel.

Le médecin qui nous a fait connaitre le livre, et qui a généreusement accepté d’en discuter avec nous plus de 2h de temps, est le Dr Yves Lambert. Né dans un quartier populaire montréalais, ayant statistiquement peu de chances de devenir médecin, c’est pourtant vers cette voie qu’il s’oriente, aidé par le coaching parental. Une carrière en musique l’intéresse un moment, mais un souci de sécurité financière qui ne le quittera jamais vraiment le décide. Avant le préclinique, il pense à continuer en pathologie judiciaire, en médecine nucléaire, voire même en chirurgie. Mais en à peine trois semaines de cours magistraux, l’attitude des spécialistes qui enseignent à l’UdeM le convainc de se diriger vers l’omnipratique. Il traverse difficilement son externat et en garde un souvenir aigre-doux. « J’ai vraiment éclos à la résidence, surtout comme résident 2. » Il mentionne une jeune UMF qui lui permettait une plus grande autonomie; on comprend vite, à l’écouter parler, qu’il s’épanouit mieux en dehors des carcans. Coup de foudre aussi pour le modèle des CLSC, « et mon côté missionnaire, un peu à gauche, a fait le reste ». Il y exercera la médecine pendant 25 ans, fera aussi de l’enseignement (surtout clinique et quelques ARC, dont un sur les ITSS), de la recherche, des tâches médicoadministratives (il a été président d’un CMDP et chef de médecine). Il a un intérêt particulier pour la santé adolescente et la santé mentale – on jasera un moment d’ailleurs, hors sujet, des TDAH, TOC et TSA qui affectent les médecins en formation et gradués. Alors qu’il est nouveau dans son UMF, on hésite à le laisser aller en Centre jeunesse par crainte qu’il néglige sa patientèle habituelle. Il prend donc son année sabbatique pour pouvoir le faire, et n’a pas discontinué la pratique en Centre jeunesse depuis.

À propos du roman, Yves Lambert avoue d’entrée de jeu : « Je ne l’ai pas relu. Un peu volontairement, parce que je me disais qu’il y a des choses que tu laisses distiller. » Tant mieux au fond : la distance lui permettra d’être plus objectif sur ce qu’il en a réellement retenu. Comment l’a-t-il découvert? « Je ne me souviens pas comment je suis tombé sur ce livre-là, il venait de sortir. » Et il enchaine : « Je ne l’ai pas lu d’une traite… Mais il y avait des choses qui me dérangeaient dans ce livre-là, donc je n’ai pas trainé. » À propos du contexte, il se rappelle que la lecture est tombée entre un poste au CLSC Octave-Roussin à Pointe-aux-Trembles et un autre à Saint-Hubert, dans ce qu’il qualifie de « dépression pédagogique ». Il avait déjà accumulé un certain nombre d’années d’expériences qui lui permettaient « de mettre des noms ou des numéros de dossier sur tous les cas » du livre – et ils sont nombreux à se succéder au cours de ses 450 pages. Il se souvient aussi que la forme l’avait intéressé : la narration est faite tout au long du roman à la deuxième personne du singulier, dans un « Tu » qui fait décrire le médecin par ceux qui le côtoient. « Je trouvais intéressant que ce soit dans les yeux des patients, de la secrétaire… Tu te dis : ‘‘Effectivement, probablement qu’on a l’air de ça et qu’on ne s’en rend pas compte.’’ »

Une perle de sagesse par laquelle le Dr Lambert tient  à commencer l’entrevue est la suivante : « Un de mes patrons m’avait dit, quand j’étais étudiant : ‘‘Notre job, c’est 90% de ce qu’on est et 10% de ce qu’on sait.’’ Pour moi, ça tient la route. » Ce qui n’excuse pas quelque lacune de connaissance et de compétence que ce soit, précise-t-il, mais rappelle la nécessité d’une expertise émotionnelle en parallèle. Ce savoir-être, s’il s’apprend différemment du savoir-faire, peut aussi être stimulé académiquement. Il parle de stations d’ECOS plutôt comportementales que scientifiques. « Tu as plus de chances que ça fonctionne avec des jeux de rôle, l’utilisation de la littérature, du cinéma, des modes qui touchent plus à l’affectif, que quand tu as juste de l’intellectualisation. » Si sa mémoire est bonne, elles sont placées quelque part durant l’externat. « C’est sûr qu’il y a des fenêtres d’opportunité : quand tu arrives en clinique et que tu es confronté à ces sujets-là, ça devient plus pertinent. »

Le Dr Lambert se rappelle d’une patiente qu’il a vue à domicile trois mois après la fin de son parcours scolaire. De but en blanc, elle lui demande : « Hey, le jeune, qu’est-ce que tu penses qu’il y a de l’autre bord? »

À ce titre, de nombreux exemples à propos de la mort – la façon de gérer l’angoisse qui y est liée, de l’accepter, de l’annoncer à autrui – reviennent dans la discussion, et me renvoient en écho des extraits du livre. Il se rappelle qu’à ses 23 ans, alors qu’il était externe à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, un de ses patrons l’avait jeté vers une femme et ses enfants pour leur annoncer la mort de leur mari et père, qui venait de coder. Il n’avait jamais fait ça, jamais été en contact avec la mort, jamais été préparé. « Ça, ça m’a couté une psychanalyse. Non, j’exagère, mais quand même. C’est d’ailleurs une des raisons pour lesquelles je suis devenu prof. Je me disais qu’on ne pouvait pas faire de l’enseignement comme ça. » Il parle aussi de ce patron pneumologue incapable d’annoncer de mauvaises nouvelles. Il demandait à ses résidents de dire à ses patients qu’ils étaient atteints de cancers du poumon létaux – alors même que ces derniers semblaient en paix avec cette possibilité. Le Dr Lambert se rappelle d’une patiente qu’il a vue à domicile trois mois après la fin de son parcours scolaire. De but en blanc, elle lui demande : « Hey, le jeune, qu’est-ce que tu penses qu’il y a de l’autre bord? » Ils passeront un certain temps à discuter de leurs croyances mutuelles à ce propos. « Elle n’était pas angoissée, pas sur le fond… Mais elle se questionnait, et elle n’avait pas le droit d’en parler. » Parce que sa famille était trop mal à l’aise, parce que sa mort éventuelle était devenue un tabou. Dans le roman, Bruno Sachs écrit : « [Mes patients] m’ont seulement montré qu’il y a toutes les raisons d’avoir peur de la vie, aucune d’avoir peur de la mort. » Ou encore, par rapport à sa formation déficitaire : « Jamais on ne m’a dit que je pouvais m’assoir au chevet d’un mourant et lui tenir la main, et lui parler. » Aujourd’hui que les soins palliatifs deviennent de plus en plus un champ de pratique médical en soi, un stage en est même intégré dans l’externat. Signe que les temps changent – rapidement, espérons-le.

Que la partie moins technique de l’apprentissage de la médecine se fasse souvent dans le feu de l’action n’est qu’une des raisons, à peu près la moindre, de considérer la médecine comme un sport extrême. La passion pourrait bien être la principale. « La passion, c’est quelque chose qui nous drive. Mais il y a aussi un risque que ça nous brule. » Le Dr Lambert utilise la comparaison avec une amie enseignante passionnée de son emploi dans une école alternative montréalaise, malgré tous les cas exigeants qu’elle doit gérer. À côté d’enseignants qui font ce métier pour leurs 32h par semaine… On lui fait remarquer que pour entrer en médecine, il faut avoir à la base une certaine passion, non? Mis à part les quelques-uns qui le font plus ou moins ouvertement pour le titre ou pour le salaire. « Je l’espère. Mais ce qui me fascine, c’est comment on vous éteint. » Selon lui donc, certains commencent avec une vocation, mais deviennent cyniques. « Je pense qu’ils n’ont pas bien géré les aspects d’adversité, surtout dans les cinq premières années. »

Quand ils ne se mettent pas à s’intéresser davantage à leurs placements qu’à leurs patients, il arrive souvent qu’ils accumulent en silence et finissent par éclater. Le Dr Lambert a souvent été bien placé pour le constater. « J’ai eu à arrêter des médecins de pratiquer parce qu’ils n’étaient plus en état. ‘‘Écoute : tu débarques, tu t’en vas chez vous, je veux pas te revoir sans un billet du médecin.’’ Des gens suicidaires, en larmes.  J’en ai eu une qui pleurait silencieusement sur ma table d’examen en disant : ‘‘Je ne suis plus capable, je ne sais plus où les mettre, depuis ce matin j’ai eu cinq nouveaux cas de dépression. Je les mets avant mes bureaux, je les  mets après mes bureaux, je les mets où il y a des trous… Qu’est-ce que je fais?’’ » C’est ce dont parle La maladie de Sachs : la souffrance des médecins, souvent muette. « Tu en parles à qui? Je connais un médecin qui a fait une dépression, qui est revenu après trois mois et s’est fait dire : ‘‘Écoute, je t’ai remplacé six gardes, il faut que tu me les remettes’’… Welcome back! On s’entend que c’est pas facile. Mais comme groupe, on devrait être capables de se supporter. » Heureusement il a aussi quelques histoires plus lumineuses à raconter : une consœur atteinte de sclérose en plaques qui a pu rester active en se recyclant aux tâches administratives, d’autres exemples où l’équipe a su s’adapter au déficit d’un de ses membres, temporaire ou permanent.

Malgré tout, les chiffres parlent. Taux de suicide, taux d’alcoolisme, taux de violence conjugale plus élevés que dans la moyenne de la population… « Morale de cette histoire : on est souffrants! Des confrères et des consœurs qui sont tombés au combat, j’en ai pas mal. » Connait-il les données sur le burnout médical? « On parle des burnouts… C’est un épiphénomène. Je m’explique. Pour moi, le burnout, c’est rarement un vrai de vrai burnout. C’est souvent plus une dépression existentielle, un épuisement personnel. » On a remarqué une augmentation du nombre de demandes d’aide au Programme d’aide aux médecins du Québec (PAMQ) au cours des dernières années. « Peut-être que les gens attendent moins d’être à bout. Peut-être. » Mais le Dr Lambert est moins optimiste. « Je pense plus que c’est parce que les réseaux de support ne sont plus là. » Tout le tissu social d’autrefois s’est effrité, pour le médecin comme pour d’autres. Il y a de la nostalgie dans le ton du Dr Lambert quand il évoque – en citant Jacques Ferron et les récits de ses visites à domicile dans Coteau-Rouge – cette époque où le médecin était mieux intégré à sa communauté à travers ses visites à domicile, sa réputation et un certain caractère sacré de sa profession. Discours qui tranche avec son côté très « Doc Tu » en Centre jeunesse et le fait qu’il dise qu’il pourrait peut-être même se promener en sous-vêtements qu’il n’en perdrait pas le moindrement du monde sa crédibilité.

Quelle caractéristique de la médecine fait de sa pratique un grand danger? Selon Bruno Sachs, c’est la compassion, le fait de tout recevoir sans jamais pouvoir extérioriser. Ce qu’illustre à la perfection cet extrait du roman. « “Tu sais quel est le pire piège, dans ce métier?” Je me retiens de le charrier, je ne dis rien. “La —-ssion.” Je n’ai pas entendu parce que l’escalier s’est remis à vibrer. “La quoi? Répète?” “Rien, laisse tomber…” » Le Dr Lambert cite Matthieu Ricard et son Plaidoyer pour l’altruisme, ici comme à quelques reprises au cours de l’entrevue, pour départager compassion, empathie et sympathie au sens bouddhique de ces termes. Selon ces définitions, on ne peut jamais avoir trop de compassion. Mais la détresse empathique reste possible, et elle est ce qu’il faut combattre. Le Dr Lambert connait beaucoup d’histoires de gens très sociables et très impliqués qui cachaient pourtant un mal-être profond. « Connus comme de bonnes oreilles, mais personne ne les écoutait. Ça fait de bons étudiants en médecine, ça. » Dans le roman, cette idée rappelle une discussion entre Bruno Sachs et sa nouvelle amoureuse : « “Vous passez votre temps à écouter ce qu’on vous confie, et vous n’auriez pas le droit d’écrire?” Sa gorge se serre. Ses yeux se brouillent. “Vous croyez qu’écrire… ça soigne?” » Se confier au papier, c’est déjà une certaine forme d’extériorisation. À partir de ce point, le personnage se mettra à faire lire ses écrits à l’amoureuse en question. Partage encore plus grand de sa détresse, et aussi aveu nécessaire à l’initiation de toute thérapie – même pour un médecin.

…la personne qui dit vouloir mourir veut plus souvent qu’autre chose arrêter de souffrir. C’est là que la médecine est utile, qu’elle doit proposer toujours, mais ne jamais imposer.

Un autre grand danger est l’idée qu’on peut sauver la vie des gens en quelque sorte pour eux, voire malgré eux. Ce sur quoi le Dr Lambert met l’accent : « Tu te gruges toi-même à prendre sur toi la responsabilité des autres personnes. La personne a le choix de ses moyens, elle a le choix de mourir. » Même si, rappelle-t-il, la personne qui dit vouloir mourir veut plus souvent qu’autre chose arrêter de souffrir. C’est là que la médecine est utile, qu’elle doit proposer toujours, mais ne jamais imposer. Difficile pour un médecin qui peut être porté à croire que si le patient refuse les soins, c’est parce qu’il n’a pas encore assez bien expliqué leurs avantages. Le Dr Lambert acquiesce : « Qu’est-ce qu’on choisit en médecine? Des gens qui sont TOC. Minimalement. Et pendant leur formation, on va augmenter leur sentiment d’incompétence. Parce que tu arrives à 6:02 et que la tournée commençait à 6:00, tu vas te faire dire par le chirurgien : ‘‘Bon après-midi’’. Tu vas te faire dire par le gars en médecine interne : ‘‘T’as pas lu ça dans le New England ce matin?’’ » On comprend que dans une telle atmosphère, le lâcher-prise ne soit pas souvent considéré comme une bonne conduite à tenir. De là le lien qui finit par s’établir, apparemment logiquement, entre compétence et intervention – au risque de l’acharnement. « Le patient n’est pas en précontemplation : il a fait le choix de ne pas prendre tes pilules! » s’exclame le Dr Lambert avec un humour pourtant très sérieux. Ce qui fait écho à un passage du livre qui semble dire quelque chose de différent sur le même propos, mais qui est laissé à l’interprétation du lecteur : « Il n’y a que des cinglés pour vouloir sauver la vie des gens, sans se rendre compte que c’est impossible. Ceux qui font semblant de croire le contraire sont des salauds. »

Un point tournant pour le Dr Lambert semble avoir été une période de tempête au cours de laquelle il était président de CMDP et chef de médecine, et où son service s’est retrouvé à la première page du Journal de Montréal. « Cette période-là, ç’a été une période de réflexion. Il y avait à peu près les deux-tiers des médecins que je connaissais qui étaient allés en psychothérapie. Je me disais que c’était une bonne idée qu’on le fasse, parce qu’on avait besoin de réfléchir sur ce qu’on était, sur ce qu’on faisait, sur ce qu’on vivait. » Ces évènements l’ont poussé à aiguiller encore plus ses étudiants vers une remise en question plus profonde de leurs motivations. « Les résidents ne prennent plus le temps de penser. Les études prennent beaucoup de place, et une réflexion qui n’est pas faite, c’est : ‘‘C’est quoi, ma job de docteur?’’ » Leur recommande-t-il souvent La maladie de Sachs? « Ça fait partie des lectures obligatoires que je donne aux résidents qui viennent au Centre jeunesse. » Et viennent-ils lui en reparler? Pas toujours, mais peu importe au fond. « Moi, mon plaisir, c’est de foutre le bordel dans la tête du monde. Il y en a qui m’en ont reparlé quelques années après, et je me disais : ‘‘Bon, ç’a fait la job.’’ »

Tu n’es pas obligé de tout prendre sur tes épaules… Mais tu pourrais au moins te dire que tu es capable de faire un petit quelque chose.

On sent dans le discours du Dr Lambert un autre dilemme fondamental : celui de l’engagement et du dégagement. Car même en faisant l’éloge de la distance médecin-médecine, il assume son côté missionnaire et se dit un féroce défenseur du cinquième principe de la médecine familiale qu’est l’advocacy – mot intraduisible, convenons-nous malheureusement après un rapide débat. À propos du désir de ne pas tout sacrifier sur l’autel du travail : « Les milléniaux ont bien appris la leçon à partir de nos niaiseries. Ils sont à l’écoute. La médecine, c’est quelque chose, mais il y a une vie qui existe. Je pense que c’est une bonne idée. Il y a des risques d’exagérer, et je pense qu’il y a des gens qui utilisent ce discours-là de façon excessive. » Excessive? Saurait-il définir ce qui l’est selon lui? Pas précisément. « La clientèle est malade 24/7. Comment on se splitte la job pour être capables de donner un service? » Là est la question. Comment y répondre sans revenir à une implication monopolistique? « Tu n’es pas obligé de tout prendre sur tes épaules… Mais tu pourrais au moins te dire que tu es capable de faire un petit quelque chose. » L’équilibre est donc toujours difficile à trouver pour l’Atlas-médecin. Peut-être que sur ce point aussi, un changement de génération adoucira l’antinomie.

Quelques mots encore sur le livre qui, s’il a ouvert la discussion, mérite aussi de la fermer. Que pense-t-il du seul véritable retournement de situation du récit – l’amour que trouve finalement Bruno Sachs, vieux garçon éternel? « La copine aide à ce qu’il prenne de la distance. Il a accepté qu’il ne sauverait pas tout le monde. » La lecture de ce roman pourrait-elle orienter un étudiant vers l’omnipratique? « Oui, en l’en éloignant encore plus! Mais pas juste de la médecine de famille. Pour moi, même si c’est l’histoire d’un médecin de famille, la relation avec le patient est très analogue peu importe où tu vas être, si tu choisis de faire de la médecine. » Et s’il avait à résumer en une phrase l’intérêt de le lire dès le début du parcours scolaire médical? « Au moins que tu aies une idée dans quoi tu t’embarques, criss! » Je tenais à garder le sacre pour souligner l’émotion qui accompagnait l’idée. Exprimé en termes plus scientifiques, mais qui méritent aussi d’être retenus, ça pourrait ressembler à : « Il faut réaliser que la médecine est une condition morbide avec un potentiel de létalité élevé. » Regrette-t-il pour autant d’avoir fait ce choix de carrière? Non, mais « je pense que j’aurais moins souffert si j’avais eu un peu plus de distance ». Retour à cette idée de l’eumétrie donc. Dans le roman, comme en contrecoup à la distance retrouvée de Bruno Sachs, un collègue médecin se suicide. Comme si un porc-épic s’était empalé sur les pics d’un autre. « L’enjeu de ce livre-là, c’est de montrer que c’est une super job, mais qu’elle peut nous tuer. » Ou, pour le dire dans les mots de Martin Winckler : «  La médecine est une maladie qui frappe tous les médecins, de manière inégale. Certains en tirent des bénéfices durables. D’autres décident un jour de rendre leur blouse, parce que c’est la seule possibilité de guérir – au prix de quelques cicatrices. Qu’on le veuille ou non, on est toujours médecin. Mais on n’est pas tenu de le faire payer aux autres, et on n’est pas, non plus, obligé d’en crever. »


Frédéric Tremblay

Étudiant de 3e année
Université de Montréal au campus de Montréal